Artículo de
David Boteller Mas
Licenciado en biología (Universidad de Barcelona). Máster en investigación clínica: especialidad salud internacional (Universidad de Barcelona).
Responsable de Salud Global Lab.
En la ciencia de la implementación se emplean diversos métodos de estudio y requiere un enfoque flexible e iterativo para no nada por sentado y mantener una mente abierta a los cambios. También es necesario contar con un equipo multidisciplinar de investigadores – sanitarios, estadistas, epidemiólogos, economistas, sociólogos y antropólogos, entre otros – e implicar a las partes interesadas para encontrar soluciones realmente efectivas frente a los problemas complejos que se pretenden resolver.
A diferencia de otras disciplinas científicas, en la ciencia de la implementación las preguntas de investigación se centran más en el “cómo” – por ejemplo “¿Cómo se puede ampliar el uso de telas mosquiteras tratadas con insecticida?, ¿Cómo se pueden adquirir mejores hábitos de higiene y saneamiento? – que en el “qué” – por ejemplo “¿Qué intervención es mejor en base a la evidencia disponible?” – . La pregunta de investigación – es decir, el cuestionamiento central que un estudio trata de responder – es un elemento clave y constituye el punto de partida del proceso investigativo que determinará qué métodos usar.
Otro aspecto distintivo de la ciencia de la implementación es la importancia de los usuarios y las personas que trabajan directamente en la práctica diaria – técnicos de proyectos, formuladores de políticas, profesionales sanitarios, pacientes, comunidades, etc. – a la hora de identificar los factores facilitadores y las barreras que afectan a una intervención. Estos colectivos conocen en profundidad el contexto donde se ejecutan las intervenciones y eso es clave para mejorarlas, expandirlas a gran escala, y aportar nuevas soluciones a los problemas de implementación. Debido a su valor, estos colectivos deben participar en todo el proceso de implementación y no solo ser meros receptores de los resultados.
La ciencia de la implementación se lleva a cabo en tres etapas:
La primera etapa consiste en la identificación de las barreras y los facilitadores de la implementación de una intervención. Para ello es necesario llevar a cabo un trabajo de campo y recopilar información para comprender a fondo las causas de estas barreras y facilitadores teniendo en cuenta el contexto y las características del lugar – percepciones locales, fortaleza del sistema de salud etc. Este trabajo de investigación sobre el terreno también debe generar información sobre posibles soluciones, lo que requiere flexibilidad.
La segunda etapa consiste en el diseño de una estrategia de implementación. Combinando la lluvia de ideas u otros métodos para generar ideas, la información recopilada en la etapa anterior y la información disponible en la literatura científica se desarrolla una estrategia de implementación. Una estrategia de implementación es un conjunto de intervenciones individuales pero relacionadas entre sí seleccionadas para abordar problemas de implementación específicos en un determinado contexto y lugar. La formación o los incentivos son ejemplos de intervenciones para promover un cambio de comportamiento en un grupo de pacientes o una comunidad.
La tercera etapa consiste en el testeo sobre el terreno de la estrategia de implementación. Esta etapa suele ser un proceso investigativo complejo. La complejidad se debe tanto a las acciones necesarias para desplegar la intervención como a los factores contextuales que influyen en ella. Tras la implementación sobre el terreno de la estrategia, se lleva a cabo una evaluación para analizar la eficacia de la intervención a la hora de solucionar los problemas de implementación.
Los resultados de la intervención se denominan resultados de implementación y son los siguientes:
- Aceptabilidad
- Adopción
- Adecuación
- Factibilidad
- Fidelidad
- Coste de la implementación
- Cobertura
- Viabilidad
- Sostenibilidad
Los resultados de implementación indican la eficacia y efectividad de la implementación de la intervención. Es decir, permiten evaluar el grado de éxito de la implementación y/o proporcionar información sobre cómo la intervención mejora la salud de la población. Vale la pena enfatizar que conocer en detalle el contexto es crucial para lograr buenos resultados de implementación y que todos los resultados están relacionados. Todos ellos en conjunto – es decir de forma interconectada – son los que hacen que una intervención se implemente de forma correcta y logre su propósito.
Finalmente se compara la efectividad de la intervención implementada respecto otras intervenciones y, en base a los resultados de esta comparación, se aconsejar expandir a gran escala la intervención más adecuada.
La ciencia de la implementación en países con escasos recursos
Los problemas de implementación ocurren en todo el mundo, pero tienen un impacto especialmente grave en países de ingresos bajos y medianos. En países con escasos recursos existen intervenciones científicamente validadas que podrían resolver problemas de salud – ver tabla inferior – pero que, debido a problemas de implementación, no se utilizan ampliamente y de forma rutinaria.
Los problemas de implementación son diversos – por ejemplo, uso ineficiente o no equitativo de recursos [8], dificultad para acceder a servicios sanitarios, falta de abastecimiento, mal diagnóstico, falta de cobertura, falta de sostenibilidad, dificultad de acceso a los servicios, etc. – pero todos ellos dificultan que una intervención llegue adecuadamente a las personas que la necesitan e impiden que dicha intervención logre el impacto deseado [3].
La ciencia de la implementación es especialmente relevante en países donde los recursos son escasos porque promueve la adaptación al contexto local. Pone la atención en los recursos disponibles, en ser flexible y hacer las correcciones necesarias según las opiniones de las partes involucradas en el proceso de implementación. Además, se basa en la participación activa de los involucrados para que comprendan cómo y por qué funcionan las intervenciones y cocreen soluciones [8].
Ejemplo de ciencia de la implementación en países con escasos recursos
En 2005, se inició un estudio de 3 años en Camerún, Nigeria y Uganda para valorar en qué medida se podía llevar a cabo una intervención comunitaria para abordar problemas de salud [9]. Este tipo de intervenciones se sustentan en el hecho de que la propia comunidad beneficiaria dirige y planifica la intervención que se pretende implementar. Es decir, valora sus problemas de salud y considera posibles intervenciones para solucionarlos según sus experiencias, conocimientos y recursos [10]. En este estudio se eligió implementar progresivamente cuatro intervenciones de distintos grados de complejidad junto con otra intervención, la administración de ivermectina para tratar la oncocercosis a nivel comunitario. La oncocercosis es una enfermedad parasitaria causada por un gusano que se transmite por moscas negras infectadas y que daña la piel y los ojos.
El diseño del estudio fue el siguiente:
Administración de suplementos de vitamina A (VIT A)
Distribución de telas mosquiteras tratadas con insecticida (TMI)
Tratamiento de la tuberculosis mediante la estrategia llamada DOTS +
(tratamiento directamente observado)
Tratamiento de la malaria a nivel domiciliario (MD)
| Lugar 1 | Lugar 2 | Lugar 3 | Lugar 4 | Control | |
| Año 1 | IVER + VIT A | IVER + DOTS | IVER + TMI | IVER + MD | Método habitual de ejecutar las 5 intervenciones por separado |
| Año 2 | IVER + VIT A +TMI | IVER + DOTS + MD | IVER + TMI + VIT A | IVER + MD + DOTS | |
| Año 3 | IVER + VIT A +TMI + DOTS +MD | IVER + DOTS + MD + TMI + VIT A | IVER + TMI + VIT A +DOTS + MD | IVER + MD + DOTS + TMI + VIT A |
Los resultados del estudio demostraron que usar una intervención comunitaria es mucho más efectivo que los métodos utilizados hasta la fecha para todas las intervenciones estudiadas, excepto en el caso de la estrategia DOTS donde los resultados fueron los mismos en el grupo control y en el grupo que adoptó la intervención comunitaria. Con respecto a los costos para el sistema de salud, usar una intervención comunitaria también se observó que es más efectivas que los métodos de distribución habituales porque logran una mayor cobertura con menos costes de implementación.
